随着中医学的不断发展，中医病历书写作为医疗工作的重要组成部分，其规范性、准确性和完整性对于提高医疗服务质量，保障患者权益具有重要意义，本文旨在介绍最新中医病历书写规范，以统一标准，提升中医临床工作的整体水平。

病历书写基本规范

1、病历书写要求

（1）全面准确：病历应全面记录患者病情、诊断、治疗及预后情况，要求准确无误。

（2）规范书写：病历书写应使用中文，字迹清晰，术语规范，避免使用非专业用语。

（3）及时完整：病历记录应实时完成，内容完整，不得随意涂改。

2、病历格式与内容

（1）基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址等。

（2）主诉：患者就诊的主要原因及持续时间。

（3）现病史：患者现病情的发展过程及就诊经历。

（4）既往史：患者的既往疾病史、手术史、过敏史等。

（5）家族史：患者家族中的相关疾病情况。

（6）体格检查：包括望、闻、问、切等中医特色检查内容。

（7）实验室检查：相关检查结果及数据分析。

（8）诊断及治疗：中医诊断、西医诊断、治疗方案及用药情况。

（9）医嘱：包括饮食、护理、休息等方面的建议。

（10）病程记录：病情演变、治疗效果及调整治疗方案的过程。

中医特色病历书写规范

1、中医辨证分析

（1）详细记录患者舌象、脉象等体征信息。

（2）分析患者证候类型，明确辨证依据。

（3）分析病因、病机等内在因素，提出治疗原则。

2、诊疗方案记录

（1）记录中医诊疗方案，包括中药方剂、针灸、推拿等非药物疗法。

（2）明确治疗方案的选择依据，确保方案的科学性和合理性。

（3）记录治疗过程中的调整情况，反映治疗效果。

病历书写注意事项

1、保护患者隐私：在病历书写过程中，应注意保护患者隐私，避免泄露患者个人信息。

2、遵循伦理规范：病历书写应遵循医学伦理规范，尊重患者权益，客观记录病情。

3、保持连贯性：病历记录应保持连贯性，确保病情记录的完整性。

培训与监督

1、培训：医疗机构应定期对医务人员进行病历书写规范的培训，提高病历书写质量。

2、监督：医疗机构应建立病历书写质量的监督机制，对病历书写过程进行监管。